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吉大《医学微生物学》 拓展资源(六)

时间:2019-09-02 09:22来源:未知 作者:admin 点击:
吉大《医学微生物学》 拓展资源(六) 结核菌素试验 1、什么是结核菌素试验? 结核菌素(简称结素)是结核杆菌蛋白质制成的一种特殊反应原,结核菌素皮肤试验是确定有无结核杆菌感染的标准方法。是诊断结核杆菌感染的一种传统方法。虽然结核菌素有多种类型,但它们都是
吉大《医学微生物学》? 拓展资源(六)
结核菌素试验
1、什么是结核菌素试验?
?? 结核菌素(简称结素)是结核杆菌蛋白质制成的一种特殊反应原,结核菌素皮肤试验是确定有无结核杆菌感染的标准方法。是诊断结核杆菌感染的一种传统方法。虽然结核菌素有多种类型,但它们都是人型结核菌的培养滤液制成,其有效成分为结核菌所含的结合蛋白。
2 、结核菌素共有几种?
在以往的临床工作中,常用者有以下两种。但目前最主要应用的是PPD试验
(1)旧结核菌素(OT)
???? 最初由郭霍用甘油肉汤培养基制成,因其方法古老,应用年代已久,并为了与后来的结核菌素相区别而命名,它是结核菌肉汤培养物加热灭菌的浓缩滤液。其中含有结核蛋白、结核菌代谢产物、菌体多糖、核酸、脂类物质以及培养基中的一些非活性物质成分。目前国内常用的OT为1:2000稀释液,每毫升含50个结素单位(Iu),0.1毫升含5个Iu。它可引起非特异性反应,某些非结核杆菌感染者,也可出现阳性反应。而且,其稀释后极不稳定,有效期只有42天,无法适应边远地区的需要。
(2)结素的纯蛋白衍生物
??? PPD获自OT滤液的沉淀物,是以硫酸胺做沉淀制成的。其特点是活性高而稳定,由于其他异性蛋白影响较小,所以结果比较准确。目前,在临床上以基本上取代了旧结素(0T)。我国于1982年制成PPD,标准品PPD-C(80-1)。各项指标均达世界卫生组织(WHO)PPD规程,已在全国广泛推广应用,0.1毫升为5IU。
3、结核菌素试验方法有几种?
过去结核菌素(结素)试验方法有多种,如:皮内注射法,皮上划刺法,敷贴试验法,但是,目前我国推广应用的是国际通用的皮内注射法。
4、皮内注射法怎样做结核菌素试验?
(1)试验前先核对品名、剂量及有效期,如有沉淀、安瓿破损及过期者不得使用。
(2)在左前臂曲侧中部皮肤无瘢痕或病变的部位。如近期需做两次试验,第二次试验应在第一次部位的斜上方,距离3~4 厘米,或在另一侧前臂。
(3)用75%的酒精消毒皮肤。注射器用一毫升蓝芯针管,专用。针头用25~28号,针头斜而不宜过长,不漏水。注射一人更换一次针头。
(4)左手握住被注射者左前臂,右手持注射器,蓝刻度向上,针孔斜面与刻度一致,与儿童前臂平行,针头稍向下压,平行刺入,不见针孔即可,缓缓准确地注入O.1M L(5IUPPD)液,使注射部位出现6~8毫米大小的圆形皮丘,如针头中途脱出注射量不足时,要更换一针头,由原部位连续注射5IU,如因故不能在左前臂注射时,可在右前臂进行,应于记录单上注明。
(5)72小时(48~96小时)检查反应,测量反应的横径和竖径,或仅测量横径,以测量的实际大小进行记录,如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应,也应在记录大小以后注明。
5、结核菌素反应的判断?
(1)时间
在临床上,规定以72小时作为观察反应的时间(48~96小时内皆可观察反应)。对于结核菌素之外的其他分支杆菌均可与之发生交叉反应,造成判定结果的困难,仅从结素反应上来区别结核感染或交叉感染是不正确的,但一般来说,反应越强烈,代表结核菌感染的可能亦愈大。
(2)方法
??? 我们国家规定是以皮试硬结作为判定反应的标准。因红晕多系非特异性反应,故不宜作为反应的标准。在光线充足的地方,首先找到注射部位,如硬结明显,不需触摸即可测量。对于反应较弱而无硬结或硬结表现不明显者或强反应红晕大于硬结,不容易用肉眼来判定者,可以食指指端轻抚硬结边缘,以钢笔做好纵横径标记,用透明毫米刻度尺测量之。记录硬结平均值,平均值等于横径加纵径之半。
(3)反映分级
1)阴性反应:即无硬结或硬结平均直径小于5毫米者。
2)阳性反应:硬结平均直径在5毫米或5毫米以上者皆为阳性反应。当硬结直径为5~9毫米时,定位一般阳性反应,用“+”表示。10~19毫米为中度阳性反应用“+ +”表示。20毫米或20毫米以上(儿童15毫米或以上)者,不足20毫米,但有水泡、出血、坏死及淋巴管炎之一,均为强阳性反应。用“+++”表示。5毫米用于选择卡介苗接种对象,用于鉴别是否结核菌感染者则需要动态观察。
6、做结核菌素试验时应注意哪些问题?
(1)结素应冷藏(2~8℃)、避光保存,不能直接放在冰上,不与其他药物混放。
(2)安瓿打开后应在1小时内用完。
(3)试验应在室内进行,避免阳光照射。
(4)结核菌素试验采用一次性注射器。
(5)做好宣传工作,避免紧张。
(6)对人群结素调查时,对发热和明显衰弱者暂不使用。
(7)注射时或注射后出现晕厥、癔症反应、过敏反应及过敏性休克、注射局部形成溃疡、感染和坏死等并发症,应及时给予对症处理。
(8)查验反应时,如局部有水泡、溃疡,应保持干燥,防止感染,减少前臂活动。
(9)应记录结核菌素批号。
7、结核菌素试验的应用范围是有哪些?
(1)结核病流行病学检查
??? 各国确立防痨措施,是从认识结核感染开始的。而确定结核感染的唯一方法是结素试验。在未开展卡介苗接种的地区,进行结素试验测知自然感染率,从而反映该地区结核感染的程度及流行情况。年感染率则是最敏感的流行病学指标。
(2)选择卡介苗接种对象及考核接种效果
???? 在推行卡介苗接种的国家,结素试验用于选择接种对象。同时卡介苗接种后,又用结核菌素试验考核接种后的免疫效果。
(3)监测结核感染
???? 在停止推行卡介苗接种的国家,建立监测结核感染的措施之一是定期进行结素试验(一年一次或短期内进行)。一旦试验由阴性转为阳性,即选择为预防投药的对象,同时也是追踪传染源的线索。?????
(4)应用于诊断与鉴别诊断
???? 结素试验应用于临床诊断与鉴别诊断,尤其用于儿童结核病的诊断,年龄越小,辅助诊断价值越大,结素试验是不可缺少的。特别适用于 1)有肺结核病可疑症状;2)近期有与肺结核病患者密切椄触史;3)胸部X线检查异常;4)怀疑患肺外结核病者。近年来,对于老年人结核病的诊断及对某些呼吸系统疾病的鉴别诊断,结素试验也起到一定的作用。
(5)发现病人
???? 结素试验用于主动发现病人。例如儿童结素试验阳性或强阳性,再进行胸部X线检查以发现病人。成人则根据不同结素反应强度,进行筛选性X线检查,为早期发现病人提供重要条件。
(6)判定细胞免疫状态
结素试验为迟发型变态反应。它是用致敏的淋巴细胞传递信息,属于细胞免疫范畴,因而,可以判定人体的细胞免疫状态。
(7)检测结核病暴发流行,可以及时发现结核的集团感染情况,作为发现结核病暴发流行的线索。 
8、哪些人不适应做结核菌素实验?
所谓不适应进行结素实验检查,主要是因某些因素可能影响判定结果,造成假阴性,从而影响疾病的诊断,而不是这几种情况的病人注射后会造成什么严重的不良后果,只要不至于影响判定结果,对任何病人都可使用。这些人主要包括:
(1)患各种传染病者及其恢复期。
(2)发热、体温在37.5℃以上,因为可能是传染病的前驱症状,暂不做试验,待体温恢复正常时再做。如为鉴别诊断时例外。
(3)各种器质性疾病如心脏病,血液系统疾病,肾病,肝病和胃肠道疾病等的急性期。
(4)防御机能不健全的病人,如免疫缺陷病,肾病,丙种球蛋白缺乏症。
(5)神经及精神不正常者,易出现晕厥、休克、癫痫等,应避免试验。
(6)本人有过敏和变态反应病史者,极易发生过敏发应。
(7)身体极度衰弱者。
(8)成年女性应注意月经期,因此时易发生晕厥、休克及精神性反应。
(9)其他预防接种不到2周者。
(10)患有局部或全身性皮肤病者。
9、怎样对孩子做结素试验?
医务人员首先要做好准备工作,小孩的家长要把孩子的双下肢夹在双膝之间,抱住孩子的双臂,并把注射对侧的手臂紧紧地按住,这样,孩子就被紧紧地抱在家长的怀里,医务人员左手托着注射侧上肢,右手操作,要求医务人员的工作效率在每小时注射100~150人次,且要稳妥地进行,如在注射过程中,发现有液体漏出或刺入过深,要毫不犹豫地立即离开原注射部位3~4厘米的地方再重新注射,这一点,要求操作人员要认真、做到。
10、做结核菌素试验后局部有什么反应?
对于结素试验呈阳性反应者,注射局部皮肤5~6小时后开始红肿,72小时达高峰,红肿大小呈数毫米到数十毫米,中心部呈深红色,外围被浅红色红晕包绕,有时深浅有明显的分界,形成双圈现象。双圈的中心部分触之呈硬结,外围浅红色部分则与皮肤的硬结相近,一般认为硬结作为结素试验判定结果的测量标准。亦有少数学者认为硬结与红晕呈阶段性变化,是各种变化相互关联的程度问题,无质的区别,故测量反应结果时以红晕大小及代表结素反应的程度。由于硬结部位真皮胶原纤维高度肿胀,或者压迫局部血管,使之呈现贫血的状态,所以,常在红晕硬结的中心部位出现苍白现象。这种局部的血液循环障碍状态如继续发展,可出现组织坏死,局部形成溃疡,或看到由于局部少数血管渗透性增强,局部高度浆液渗出,形成水泡。还有少数病人比这种反应更强,可导致局部出血,或从硬结红晕边缘伸延一条乃至数条红线,及淋巴管炎,这些现象的出现均系特异反应过强的表现,即称之为强阳性反应,个别病例会出现轻微发热伙同侧腋窝淋巴结肿大。
11、做结核菌素试验后应注意哪些问题?
注意事项:在注射结素试验后,虽然一般要求在注射的当天不要入浴和搔抓局部,但即使洗浴了,也不是什么重大问题,有些人在注射之后常担心能不能允许体育活动,其实,做这种试验日常生活均不会受影响,亦不必限制运动锻炼。
12、结素试验阴性反应能排除结核病吗
(1)不能排除结核病
结素试验阴性反应并不能代表可以排除结核菌的感染。在临床上即使是活动性肺结核病患者,亦有5%左右的患者结素反应表现出阴性的结果。如果以硬结10毫米为诊断阳性标准,则有8.5%~21.2%阴性结果。结素反应的阴性现象与机体的营养状况、近期内的用药状况及是否合并某些严重疾病及淋巴细胞的多少有关。其阴性结果,即可表示未受到结核菌的感染或小儿未接种可介苗者。亦可表示病人曾感染过但已达到治愈,或者表示敏感性比较低,如用高浓度结素再次试验可能会出现阳性反应。
(2)假阴性结果
应用结核菌素试验来帮助诊断结核病,在判断结果时应注意有些情况下可出现假阴性的结果。常见于:1)变态反应前期,新生儿或已受结核菌的感染但尚未处于变态反应之前阶段。即感染后尚未发病的阶段,一般于感染后4~7周之内的这段时间称之为变态反应前期。
2)免疫系统暂时受到干扰,如重症结核病,合并有慢性消耗性疾病(如糖尿病、慢性肾炎、HIV感染)、急性传染病、发热、烧伤、大手术、应用免疫抑制剂治疗过程中,或注射了其它菌苗一月以内的病人。
3)存在着细胞免疫功能低下的人。如肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、何杰金氏病、结节病、艾滋病、营养不良及其他免疫功能低下的患者。
4)试验用的结素过期或操作不规范或其他质量问题。
5)对反应的判断有误或记录错误。
13、结素试验阳性反应有什么临床意义
(1)强阳性反应
结核菌素试验出现强阳性反应于试验局部可见硬结直径20毫米以上,(儿童15毫米或以上)或不足20毫米,但局部有水泡、出血、坏死及有淋巴结炎存在着。其表示体内受到严重感染,故发病机会多,是诊断结核病的特异性指征。成人提示体内有活动性肺结核病变,应给予详查及早确诊治疗。儿童则具有诊断意义,应给予治疗,或给予预防性治疗,并定期随访。
(2)一般阳性反应
结核菌素试验阳性反应只能说明一下几种情况:1)曾有过结核菌感染(自然感染)而目前已治愈。2)未接种卡介苗者,目前正处于结核病的活动期。3)接种卡介苗已成功者。4)新近阳转者。
鉴于以上几种情况,所以,在临床上如果要从结核菌素反应阳性作为诊断活动性结核病的依据,必须要考虑到是否有卡介苗接种和曾有结核感染的影响。一般情况下可按结核菌素反应的程度来判断,当活动性肺结核正在进行时,一般情况下机体的过敏反应比较强烈,故结核菌素反应常呈阳性,且持久不消退,年龄越小意义越大。而接种卡介苗后的过敏反应一般呈弱阳性反应,且持续时间短,反映逐渐消退,一般2~3年后完全消失。而已治愈或非活动期的结核感染亦不会出现强阳性反应。另外,观察结核菌素反应还必须结合患者年龄及结核病接触史,如年龄越小,结核病接触越密切,呈阳性反应时常表现有活动性结核的存在。又如3岁以下尤其是1岁以下的小儿未接种过卡介苗,而呈阳性反应者,应作为活动性结核病给予治疗。总之,结核菌素阳性反应仅表示结核感染,并不表示患病及其活动性,而且结核菌素反应过程复杂,很多因素影响其结果,要注意结合临床认真分析判断。
14、怎样区分是结核菌感染还是其它分支杆菌感染
其它分支杆菌感染尤其是不典型分支杆菌感染者注射结素后,因为有交叉过敏反应,可呈弱阳性。所以,在非典型分枝杆菌感染较多的国家判定有时有困难。在这种情况下,可以用非典型分枝杆菌制成PPD和人型菌PPD做双重试验,如果是非典型分支杆菌感染,则非典型分支杆菌PPD比人型菌PPD的反应还要强,可作为二者之鉴别。
15、卡介苗接种与自然感染的阳性反应有何区别
不同点:结核菌感染人体后,并确认结素反应阳性,在其后的短期内引起发病的危险性很大。在阳转者中,结素反应越强,发病的危险性越大。而接种卡介苗后的结素变态反应在接种后3个月~1年内的反应最强,以后慢慢减弱。在刚刚接种的时候,如果行结素试验,可影响其减弱,比接种后不做结素试验的反应还要大,这种现象称之为“促进”。
16、接种卡介苗的儿童受到自然感染如何确定?
? 对于以接种卡介苗的儿童以后是否受到自然感染(即再感染)可以用前后二次结素反应的测量大小对比加以确定,有文献研究提出,以净增值大于等于16毫米者定位结核再感染为妥。另外,有文献认为35岁以下,2年内净增值(即第二次结素反应减去第一次结素反应值之差)大于10毫米,大于35岁净增值达15毫米以上者即为再感染(新近感染)

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